｢どの人から人工呼吸器を装着させていけばよいのか。そのような判断を医療者だけに求めるのは非常に酷なこと。日頃から、他人ごとではないんだと、心の備え、情報の備えをしておいてほしい｣
これは4月1日に行われた新型コロナウイルス感染症対策専門家会議の会見での、東京大学医科学研究所・武藤香織教授の発言だ。
人工呼吸器があれば助けられるのに、人工呼吸器が無い……。一方で、あと数日で亡くなってしまう可能性が高い患者に人工呼吸器を使い続けている……。
新型コロナウイルスの流行の長期化によって患者が今後も増え続けてしまえば、こういった状況になることも十分想定される。あと数日で亡くなってしまう可能性が高い患者から人工呼吸を取り外し、その分を助けられる患者の治療にあてる。
武藤教授の指摘は、私達自身がこの究極の選択を問われる当事者であることを強く意識させるものだった。
パリの病院で人口呼吸器をつける患者。2020年4月1日撮影。
REUTERS/Benoit Tessier
｢医療崩壊｣の中で直面する｢命の選別｣問題
4月22日に開催された専門家会議の資料でも、次のような一文が記載されている。
｢今後、一部の医療機関では治療の優先度をつける必要に迫られる局面も想定されうる｣
感染者が爆発的に増えた非常時において、より多くの人を救う方法を考えることは当然だ。一方で、治療する人に優先度をつけることは｢命の選別｣にもつながりかねない。
その判断基準は、公正で透明性のあるものでなければならない。
感染者が爆発的に増加しているニューヨーク州では、感染症の世界的大流行を想定した人工呼吸器の使用方法に関するガイドラインが公開されている。
その中では、｢『今の重症度』だけで判断してカラーコード（重症度の指標）を決める｣｢48時間治療をしても回復しなければ場合によって人工呼吸器を外す｣といった基準が記載されている。
内容の妥当性についてはさまざまな意見はあるだろうが、少なくともこのガイドラインは、長年の議論の末に策定されてきたものであり、その考え方なども含めて参照できる透明性が担保されている。
一方日本では、こういった事態を想定した明確な方針が無いうえ、そのための議論もほとんど進んでいないのが現状だ。
だからこそ専門家会議は｢こうした状況下では、優生思想による判断が行われかねない｣と、強い懸念を示している。
助けられる人を助けるための究極の選択肢を考える
竹下教授らが作成した人工呼吸器の使い方を考える上での考え方。フローチャートでは基準がはっきりと分かれているように見えるが、一つひとつの選択肢で考慮しなければならないことは非常に多い。
出典：COVID-19の感染爆発時における人工呼吸器の配分を判断するプロセスについての提言
｢万が一、人工呼吸器の配分を考えなければならないような場面が来たときに、差別なく公正に、透明性のある判断ができるようにしなければならない。それが提言を出した一番の目的です｣
こう話すのは、東海大学医学部の竹下啓教授。
竹下教授を含む｢生命・医療倫理研究会｣の有志は3月30日、緊急時における人工呼吸器の配分の考え方についての提言を発表。
その中では、新型コロナウイルスの感染者が爆発的に増えたときの人工呼吸器の配分を判断するためのフローチャートや、そのプロセスにおける細かい考え方が提案されている。
中には｢助かる見込みのない（低い）患者｣に使用している人工呼吸器を、新たに病院にやってきた｢助かる見込みの高い患者｣に付け替えるようなオペレーションも想定されている。
｢もちろんこのチャートのように明確に分けられない場合もあります。また、この提言が妥当かどうかは、それぞれの病院で検討をする必要があります。ただ、『こういう考え方もある』と、この提言をきっかけにそれぞれの病院や行政に議論を進めて欲しいと思っています｣（竹下教授）
最悪の状況で命を差別しないために
東海大学医学部の竹下啓教授。
撮影：三ツ村崇志
専門家会議の指摘や竹下教授らの提言には、批判的な声もある。
ALS（筋萎縮性側索硬化症）という難病を患い、みずからも人工呼吸器を使って生活している、れいわ新選組の舩後靖彦参議員は4月13日、自身の公式サイトで、
｢高齢者や難病患者の方々が人工呼吸器を若者などにゆずることを『正しい』とする風潮は、『生産性のない人には装着すべきではない』という、 障害者差別を理論的に正当化する優生思想につながりかねません｣（舩後参議員）
と強い懸念を示した。
こういった指摘に対して、竹下教授は、
｢我々の提言に、命の選別、差別を容認するという意図はまったくありません。医療資源を配分するときに、障害などを理由とした差別は絶対にあってはならない。
医療資源が不足しないように準備することが大前提ですが、こういった議論を避けてしまうと、いざ医療機器が不足したときに医療従事者や病院ごとに別々の基準で医療資源を配分することになってしまう。結果的に、差別が起きてしまいかねない｣
と、逼迫した医療現場の中では、十分な議論や患者との対話ができず、結果的に恣意的な命の選別が起きかねない、と強い問題意識を投げかけた。
それゆえの、提言だったという。
平時の判断は、災害時にはうまく機能しない
平時では十分な話し合いの末に終末期医療について考えることができるが、医療現場が逼迫している現状ではそうもいかない可能性が高い。
Photographee.eu/Shutterstock.com
助かる見込みのない（低い）患者の医療機器を取り外す行為は、患者を死へと近づける行為だ。
厚生労働省は平時における終末期医療の考え方として、｢人生の最終段階における医療・ケアの決定プロセスに関するガイドライン｣（2007年策定、2018年改定）を発表している。
終末期医療は、人生の最終段階を迎えた患者に対して最善の医療を提供することが目的だ。そのため、患者の意向を確認することはもちろん、患者が本当に終末期なのかを丁寧に判断した上ではじめて、生命維持のための治療を中止するか否かという選択肢を考えることになる。
｢仮に本人が治療を中止したいといっても、医療従事者は本当にそれで良いのか苦悶しながら検討することになります｣（竹下教授）
当然、このプロセスには長い時間がかけられる。
一方、新型コロナウイルスの流行のような災害時の判断にかけられる時間はそれほど長くはない。1日、2日早く人工呼吸器を使えたり、医療従事者の手が空いたりするだけで救える命があるためだ。
しかし、医療現場に時間的な余裕が無い中で、平時のような丁寧なプロセスで患者の終末期医療について1から考えることは現実的に難しい。これが、新たなガイドラインや指針が必要となる最大の理由だ。
では、医療資源が不足した時に、一体何を基準に優先度を考えるべきなのか。
論点1.今の症状を改善できるかという視点に絞る
2020年4月24日、ワシントン大学医療センターモンレイクのCOVID ICUで窓越しに見られるコロナウイルスに感染して治療を受ける患者。
REUTERS/David Ryder
新型コロナウイルス感染症では、一般的に若者より高齢者の方が重症・重篤になるケースが多い。それもあって、一部では｢高齢者は若者にゆずるべき｣という声も聞かれる。
しかし、高齢者でも無事に回復する例は多い。年齢によって治療内容を変えることは、年齢差別といえるだろう。
竹下教授らの提言では、年齢はもちろん、その人自身が抱えるほかのリスク（障害や既往歴）、性別や人種、社会的地位などは、治療を行う上で考慮されるべきではないと、明確に否定している。
｢年齢の議論をするのは非常に難しいです。その後どの程度生きられるのか、残った生存期間の『生活の質』にまで議論が及びます。それは我々には決められないし、分からない。この議論は、差別につながる可能性が極めて高くなります｣（竹下教授）
だからこそ、｢今の症状を改善できるかどうか｣という短期間における医学的視点だけをシンプルに考えた方が良いというのが竹下教授らの提案だ。
論点２.同調圧力による選択は、決して｢美しい行為｣ではない
終末期医療では、本人がどう考えるかが特に重視される。
仮に自分が重篤な状態に陥ったときに、救命の可能性がより高い人に医療機器をゆずるような犠牲を伴う行為は、日本では特に｢美しい行為｣と称賛されがちだ。
しかし、果たしてそれが患者にとって本当にベストなのかは分からない。
｢そういう同調圧力が高まることは好ましくありません。矛盾しているかもしれないですが、医療資源の配分に関する議論を進める必要性を感じながらも、それがプレッシャーになって医療資源をゆずらなければならないという空気感が出ることも良くないと思います｣（竹下教授）
と、竹下教授はこの議論の難しさを話す。
論点3.今こそ必要な人生会議
厚生労働省は2018年、人生の最終段階における医療・ケアについて、本人が家族等や医療・ケアチームと繰り返し話し合う取り組み｢ACP(アドバンス・ケア・プランニング)｣の愛称を｢人生会議｣とした。2019年には、人生会議のポスターが大きな批判を浴びるなどの問題もあったが、新型コロナウイルスの流行で死が生活の近くにやってきたことで、人生会議の重要性が再認識されている。
出典：厚生労働省
本人の意思は変わりうるものだ。
たとえ事前に手紙などで自分の意向を書いていたとしても、死の淵に立ったときに、本当にそう思えるかどうかは分からない。人工呼吸器を使用している状況では、本人の意思は確認できない可能性が高い。
医療現場ではこのとき、家族や信頼できる人と医療従事者たちの間で、患者が何を考えているのか、そして何を望むのか話し合いが必要とされる。
だからこそ竹下教授は、コロナで続く自粛の間に、いわゆる｢人生会議｣をすることを提案している。
｢人工呼吸器をどうするかと言われても、実感がわかないのは当たり前です。だから、価値観や人生感、自分がどういうことを大切にしているのかということを家族で話し合ってもらえないでしょうか。『普通こう思うよね』ということも、家族の間でさえ実は結構違うものです｣（竹下教授）
医療資源の配分はすでに始まっている
日本では、病院の病床を空けるために、無症状の感染者や軽症者をホテルで療養させている。これも、より多くの人を助けるために、医療資源の配分に優先度をつけた結果だ。
REUTERS/Issei Kato
医療資源の配分をコントロールする作業は、既に始まっている。
東京都をはじめ、軽症者のホテルへの隔離が進んでいる自治体は多い。また、感染対策やリスク回避のために、4月に予定された手術が延期された例も多い。
人工呼吸器ほどすぐに命に関わるものではないが、COVID-19以外の患者も含めて、医療資源の優先度に差がつけられはじめている。
5月7日に仮に日本での緊急事態宣言が一旦終了したとしても、感染の広がりが収束したとはいえない。
むしろ、社会が動き出すことで、感染者は再び増えることが想定される。私達には、有効なワクチンや治療薬が普及するまでの間、感染者の広がりをある程度制御しながら生活することが求められる。
そのコントロールに失敗し、感染者の爆発的な増加が止められなくなれば、｢終末期の患者｣から人工呼吸器を外すことはもちろん、まだ終末期ではない患者から人工呼吸器を取り外すという選択肢を考慮せざるを得ない状況も起こりうる。
最悪に最悪を上塗りした状況で必要とされる究極の判断を医療従事者達に丸投げしてしまうのは、あまりにも酷だ。
こういった状況が現実的に起こりえるものである以上、私達一人ひとりはもちろんのこと、現場となる病院や、最終的な責任をとる行政は、これまで避けてきたタブーを直視しなければならない。
みずからの生き方について自問すること、家族や信頼のおける人たちと共有すること。助けられる命が限られている時に、誰をどこまで助けるのか。医療現場も社会全体も、今こそ議論を始めるべきだ。
（文・三ツ村崇志）
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April 28, 2020 at 03:02AM
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